La Campaña de implementación
Las perspectivas de una nueva campaña para la reforma de salud -- en esta ocasión para llevarla a cabo-- pueden sorprender a algunos que pensaban que la batalla había terminado cuando el Congreso votó. Lo imperativo, sin embargo, es claro para los líderes de las organizaciones que lucharon por la promulgación de la ley y a los funcionarios claves en la administración del Presidente Obama. Ellos se están preparando para defender las reformas y ayudar a hacer realidad su promesa en los 50 estados.
Así como lo hicieron durante la campaña legislativa, los grupos que apoyan a la campaña de implementación independientemente de la Casa Blanca pueden ser clasificados en uno de dos grupos de coaliciones que se superponen. Uno de ellos está compuesto por grupos de trabajo y organizaciones de base, reunidos bajo el término abarcativo de Health Care for America Now (HCAN). Según Ethan Rome, su director ejecutivo, HCAN continuará con su organización local para "explicar y defender" la reforma, poniendo presión sobre los estados y los miembros del Congreso que votaron a favor, en particular sobre los representantes de los distritos donde la opinión es variable y donde la votación no fue una elección fácil.
La segunda coalición, organizada por el grupo progresista de apoyo Families USA, está compuesta por partidarios que apoyan la expansión de la cobertura y por representantes de grupos de presión para los seguros médicos, incluyendo organizaciones de médicos, asociaciones de hospitales, y de la industria farmacéutica y de seguros. Antes de la aprobación de la Ley de Sanidad Asequible, estos "compañeros extraños de cama " (como se refieren a ellos mismos) se juntaron para llegar a un consenso de reforma. Ron Pollack, el director executivo de Families USA, ha juntado a muchos de los mismos grupos para crear una nueva organización, Enroll America, que tratará de asegurarse de que los beneficios de la ley alcancen a la mayor cantidad de personas posible. Como HCAN, Families USA también está preparando su propia campaña de información para el público, para defender la ley e influenciar en las respuestas de los estados. AARP ya ha realizado una campaña importante para explicar la ley a sus 40 millones de miembros.
En otro esfuerzo –en este caso más relacionado a la Casa Blanca-, la ex directora de comunicaciones Anita Dunn, y el estratega demócrata Andrew Gossman, han formado dos organizaciones: la "Health Information Center" (Centro de Información de Salud) y la "Health Information Campaign" (Campaña sobre Información de Salud), y esperan reunir US $125 millones dentro de los próximos cinco años, para promover las reformas.
Por último, a través de discursos y otros eventos, el presidente promete poner de relieve las reformas a medida que se vayan efectivizando.
Dentro de la administración de Obama, el foco inmediato está puesto en lo que Nancy-Ann DeParle (la más importante consejera del presidente en cuestiones de salud) llama "resultados rápidos": las reformas a corto plazo que se pretenden alcanzar para 2014. Las mismas incluyen un número de cambios en el seguro privado que la ley hizo efectivo este año, como la eliminación de límites de por vida en la cobertura, la prohibición de exclusiones para los niños con condiciones pre-existentes, y la extensión de la cobertura para jóvenes hasta la edad de 26 años bajo el seguro de sus padres. Por otro lado, la ley también se ocupa del tema de las tarifas de los seguros, incluyendo la posibilidad de créditos tributarios para las pequeñas empresas, un programa de
re-aseguros para aquellas compañías que brindan cobertura a los que se jubilan prematuramente, y un programa limitado para personas que se califican como "inasegurables", para que puedan obtener cobertura a través de bolsas de cambio de seguros que estan subsidiadas a causa de su alto riesgo.
A nivel federal, la responsabilidad primaria para la implementación depende de una nueva división del Departamento de Servicios Humanos y de Salud: la Oficina de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros, presidida por Jay Angoff. El departamento cuenta con una cantidad sin precedentes de gente con experiencia en regulación de seguros en posiciones de autoridad. La Secretaria de HHS, Kathleen Sebelius, es una ex inspectora estatal de seguros; también lo son Angoff y su subdirector, Steve Larsen. Ellos están escribiendo las nuevas leyes para el mercado de los seguros, bajo la estructura de la Ley de Sanidad Asequible. "Conocemos el negocio de la regulación del seguro", le manifestó Angoff a Prospect.
En una entrevista en el Ala Oeste, DeParle defendió la fecha tope del 1º de enero de 2014 para haber logrado ampliar la cobertura a través de los intercambios aplicados. A nivel nacional –insiste- es imposible garantizar que la implementación pueda lograrse antes de esa fecha, aunque sostiene que puede resultar práctico para el gobierno federal apoyar "demostraciones" llevadas a cabo por un pequeño grupo de estados (un proyecto de ley del Senado del año pasado sugería un "comienzo de a poco" por estado, a medida que los mismos estaban listos para proceder). Si se pudieran llevar a cabo estas "demostraciones" en aquellos estados que ya estuvieran listos, sería útil también para poder solucionar posibles errores antes de aplicar el programa a nivel nacional.
La ley le da a los estados el primer impulso para poder aplicar los intercambios y cumplir las regulaciones en materia de seguros, con el gobierno federal interviniendo sólo en caso de que el estado no fuera capaz de asumir la responsabilidad. "No esperaremos hasta enero de 2013 para determinar si los estados van a actuar. A principios de 2011 el gobierno hará público un cronograma al que los estados tendrán que ajustarse, para poder aplicar los intercambios y cumplir las regulaciones por sí mismos", declaró DeParle.
Bajo ese cronograma, los legisladores estatales seguramente deberán tener que tomar decisiones críticas durante el período previo a las elecciones de 2012. Normalmente se esperaría que los conservadores aprovecharan todas las oportunidades para poner a los estados a cargo, en lugar del gobierno federal; pero en este caso es posible que los conservadores continúan predicando una postura rebelde y resisten la inclusión de las reformas federales en la ley estatal, con la esperanza de que un nuevo presidente en 2013 abandone el programa.
¿Desafío del Estado Rojo?
Algunos estados gobernados por republicanos ya han rechazado aceptar una opción que la ley ofrece a los estados: ejecutar las bolsas de intercambio para pacientes de alto riesgo creadas con fondos federales para personas con condiciones pre-existentes que han sido clasificadas como "inasegurables" por –por lo menos- 6 meses. De los 21 estados, todos menos 3 de los que han dejado estas bolsas bajo el control federal tienen gobernadores republicanos, quienes, aparentemente, no quieren tener nada que ver con lo que los conservadores llaman socarronamente "Obamacare", aunque este elemento en particular sí cuenta con el apoyo republicano.
Debido a que muchos de estos estados (particularmente en el Sur) tienen un registro de regulación poco estricto en materia de seguros de salud, probablemente dejen los intercambios y la aplicación de las regulaciones en manos de autoridades federales. La abdicación de los estados rojos no reducirá los subsidios para las personas con ingresos bajos a moderados que obtienen su seguro gracias a los intercambios, porque éstos provienen de créditos tributarios federales.
Un gobernador y una legislatura poco colaborativos van a tornar difícil lograr el objetivo de cobertura universal. Los estados van a continuar administrando Medicaid y el Programa de Seguro Social para Niños (CHIP), y se espera que la expansión de dichos programas alcance casi la mitad de la cobertura incrementada comenzando en 2014. La coordinación entre estos programas anteriores y los nuevos intercambios a aplicar, es de vital importancia. La Ley de Sanidad Asequible ofrece fuertes incentivos a los estados para cooperar, ya que el gobierno federal asumirá el 100% del costo de la Medicaid y de los beneficiarios de CHIP, reduciéndose a un 90% en 2020.
Sin embargo, los estados van a tener que absorber una gran parte del costo correspondiente a las personas que previamente reunían los requisitos para la cobertura y terminaron inscribiéndose en Medicaid o CHIP para 2014, cuando el mandato individual se haga efectivo. A pesar de los nuevos requerimientos federales para la inscripción, cada estado puede intentar reducir sus gastos limitando el alcance y poniendo trabas para la inscripción en Medicaid y CHIP y dejando a mucha gente debajo de la línea de pobreza sin seguro o tratando de incluirlos en los intercambios, donde los subsidios son enteramente federales.
Como una ironía del destino, debido a que el gobierno federal cubrirá el costo total de la elegibilidad expandida para Medicaid y CHIP, los estados que han tenido la elegibilidad más limitada en el pasado –generalmente los estados rojos- van a ser quienes reciban más dinero federal bajo la Ley de Sanidad Asequible, a diferencia de los históricamente generosos estados azules. Y por este posible flujo de dólares federales, los estados anti-reforma pueden caer bajo presiones de conflictos ideológicos y de grupos de interés. Mientras que los conservadores llaman a la resistencia, los hospitales, médicos, compañías de seguros, y otros con intereses en el negocio, son más propensos a estar a favor de la ley federal (aunque sea en su mínima expresión), para maximizar tanto la corriente de ingresos, como la influencia que pueden ejercer sobre la misma. Los abogados de asistencia sanitaria universal en los estados rojos, pueden consecuentemente encontrarse, por lo menos en forma temporaria, aliados con los intereses de la asistencia sanitaria local para defenderse de los miembros obstinados del movimiento político Tea Party.
La respuesta del progresismo
Para los estados de tendencia progresista, la Ley de Sanidad Asequible representa una ganancia política inesperada. Proporciona el apoyo financiero para la cobertura universal y la autoridad legal para reestructurar el mercado de asistencia sanitaria, por lo que los líderes de los estados progresistas han luchado durante años. La ley también destina fondos para iniciativas complementarias tales como el desarrollo de: centros de salud comunitarios, cooperativas de seguro, organizaciones responsables por el cuidado y programas de salud pública, así también como los intercambios del nuevo tipo de seguro. Para prepararse para el cambio y aprovechar al máximo estas oportunidades, muchos estados han creado comités y grupos de planificación legislativos -- un proceso que idealmente debería ser ampliamente representativo y colaborativo, sin ser capturado por las industrias del seguro o de la asistencia sanitaria.
El gobierno federal ya comenzó a dar subvenciones a los estados para fortalecer los recursos para la regulación en materia de seguros, y consultó a sus gobernadores a ver si tenían autoridad suficiente para rever las tarifas de los seguros. "Si legalmente no tienen el poder ahora, necesitamos que consigan ese poder (a través de sus legisladores)", manifestó la Secretaria Sebelius recientemente en un debate online. Las subvenciones federales también están disponibles para que los estados creen programas de asistencia a los consumidores, para ayudar a la gente a apelear cuando los seguros niegan pagos de cobertura, por ejemplo.
Además de reforzar la regulación en materia de seguros, los estados deberían estar modernizando y haciendo más eficientes sus programas sanitarios. La Ley de Sanidad Asequible establece un proceso único de inscripción para que se pueda acceder a Medicaid, CHIP, y las bolsas de intercambios no sólo en las oficinas de gobierno, sino también online y por teléfono. Una de las razones por la cual el proceso de intercambio en Massachusetts resultó exitoso en 2006, según Kingsdale, fue que la "Puerta de Enlace Virtual" para los programas estatales hizo fácil aplicar el sistema de inscripción online para el intercambio. La oficina federal de Angoff está creando un portal web para información al consumidor sobre las opciones de seguro médico que se podría volcar a los estados.
Mirando hacia 2014, los estados necesitan decidir cómo estructurar el mercado para el seguro médico. Cuanto más población se vuelque al intercambio, estará en mejores condiciones de difundir los riesgos, y más posibilidades habrá de que las compañías de seguros apliquen precios competitivos para ganar inscripciones. Estas consideraciones deberían impulsar a más estados a crear un único intercambio, en lugar de intercambios separados para el individuo y mercados de grupos pequeños, o intercambios separados para las diferentes regiones del estado.
La Ley de Sanidad Asequible requiere que los estados apliquen reformas de seguro por fuera, así como también por dentro de los intercambios. El peligro aquí es que, donde la regulación es poco estricta, las compañías de seguros tendrán la posibilidad de seleccionar consumidores sanos y prósperos a través de ciertas políticas vendidas directamente a ellos, dejando a la población más vulnerable y enferma para los intercambios. Las personas que hacen uso de las bolsas de intercambios, pagarían entonces primas más altas, y el gobierno federal tendría costos más altos de subsidios. Según Angoff, los funcionarios oficiales trabajarán con reguladores estatales para minimizar este problema, conocida como selección adversa.
Otro desafío en la implementación es asegurarse de que haya suficientes proveedores de asistencia sanitaria en las áreas geográficas y los campos de la medicina donde sean solicitados. La expansión de la cobertura de seguro probablemente incremente la demanda de servicios de necesidad primaria, particularmente en comunidades de bajos ingresos. Los nuevos fondos federales disponibles para centros comunitarios de salud (US $12.5 mil millones durante 5 años, contando la expansión del National Health Service Corps, que ayuda a proveer médicos a áreas necesitadas) pueden doblar potencialmente a las 20 millones de personas que atienden los centros en la actualidad. Otras medidas de la ley apuntan a incrementar el número de médicos disponibles para cuidado primario; pero debido a los enormes incentivos financieros a favor de la especialización, no es muy probable que estos pasos sean suficientes para compensar la falta de generalistas.
La Ley de Sanidad Asequible también destina US $6 mil millones para cooperativas de seguro sin fines de lucro – una idea que surgió en el Comité de Finanzas del Senado, como alternativa al plan de seguro federal (la "opción pública"). Aunque fue desacreditado en su momento, las cooperativas terminarían basándose en una tradición de la década de 1930, que creó organizaciones tales como el Group Health Cooperative of Puget Sound, que ahora cuenta con 580.000 inscriptos. Los planes prepagos de salud eran, en su mayoría, sin fines de lucro; la Ley de Sanidad Asequible es la primera legislación federal que ofrece apoyo dirigido especialmente a un seguro médico controlado por el consumidor.
A través de estas y otras disposiciones, los líderes de estados progresistas podrían utilizar la Ley de Sanidad Asequible como una base para lograr hacer prosperar objetivos tales como: fortalecer la provisión de cobertura/cuidado, desarrollar formas alternativas de cobertura y –tal vez- lograr una ampliación en los subsidios. El mandato individual podría crear una reacción violenta, especialmente entre aquellas personas que no obtienen ninguna contribución por parte de su empleador y cuyos ingresos los colocan justo sobre el nivel en el que dejan de recibir subsidios. Los estados podrían afrontar ese problema haciendo llegar subsidios a la gente que queda en ese "nicho" y utilizando su autoridad regulatoria para mantener a bajo costo los gastos médicos y las primas.
Antes de que la reforma de asistencia sanitaria se haga efectiva, debemos cruzar el tambaleante puente hacia 2014. La Ley de Sanidad Asequible tendrá sólo un efecto menor en los costos de asistencia sanitaria antes de eso, pero seguramente se la culpará por la inflación que esta asistencia va a sufrir, y que hubiera sufrido de todos modos. Aunque el programa temporal de bolsas de intercambio de seguros para personas de alto riesgo nunca se ideó para servir a todos en necesidad de ayuda, cargará con la culpa de no haber alcanzado ese objetivo.
Desde que el presidente firmó la Ley de Sanidad Asequible el 23 de marzo, muchos de los que la apoyan han dicho confidencialmente que estará tan bien establecida como Social Security y Medicare; pero ninguna de ellas aplicó inicialmente cambios tan complejos o con alcances tan amplios como esta legislación, ni tampoco dependieron de gobiernos estatales hostiles. Si los republicanos ganan el control del Congreso en noviembre, Obama presumiblemente vetará cualquier esfuerzo por revocar o recortar los fondos para la reforma de asistencia sanitaria. Pero gracias a los compromisos del Senado, el cronograma de la implementación se extenderá mucho más allá de la elección de 2012. Si la Cámara de Representantes se hubiera impuesto, el gobierno federal hubiera gobernado los intercambios, y la implementación de la ley hubiera estado sustancialmente completada incluso para un gobierno entrante Republicano en enero de 2013.
En lugar de eso, la dependencia de la ley en los estados trae como consecuencia una demora en la generación de beneficios y limita el control de los costos, creando vulnerabilidades políticas para la reforma. Si la reforma se hace realidad, quienes la apoyan tendrán que superar estas vulnerabilidades e imponerse en las pruebas en las cortes, los estados y las cabinas de votación.
